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ASSURANCE AUTO

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Date de permis*

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/ / (jj/mm/aaaa) Jamais assuré :

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Sexe

M : F :

Coefficient de réduction majoration*

(exemple : 0,85 si vous avez un bonus de 15%.
Si vous n'avez pas de bonus, mettre 1)

Profession*

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Condamnation

Oui : Non :

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Véhicule
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Version
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Puissance fiscale
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Date d'achat du véhicule*	/ /
Stationnement*
Kilométrage annuel*
Niveau de Protection du véhicule*

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Sinistre:	aucun